TINDAKAN KEPERAWATAN

Prosedur membantu pasien BAB

A persiapan alat:

1 cek kebutuhan klien

2 menyiapkan alat:

• ·        Pispot dan urinal beserta tutupnya 1 buah

• ·        Sampiran/ screen

• ·        Pengalas 1 buah

• ·        Baskom berisi air(botol cebok) 1 buah

• ·        Tissue toilet

• ·        Sabun 1 buah

• ·        Washlap 2 buah

• ·        Line/ seprei(bila perlu)

• ·        Selimut mandi 1 buah

• ·        Bel (bila perlu)

• ·        Hand scoon(sarung tangan disposibel)

B tindakan

3 tutp jendela/screen

4 cuci tangan

5 menurunkan selimut tidus klin lalu memesang selim ut mandi pasen

6 pasang  hand scoon

7 anjurkan klien untuk mengangkat bokongnya,bila tidak mampu dibantu oleh perawat,lalu bentangkan pengalas&letakan pispot.

8 buka pakaian bawah klien

9 jika klien BAK pasang urinal(klien pria)

10 pastikan seprei tidak terkena

11 tinggalkan klien,njurkan klien untuk membunyikan bel pada saat selsai eliminasi.

12 bersikan daerah anus dng tisu toilet

13 gunakan washlap untuk mencuci daerah anus dengan air

14 bilas dengan air bersih+washlap bersih,lalu bersikan daerah anus dengan handuk

15 mengangkat alas bokong

16 kembalkan posisi klien seperti semula

17 pasangkan pakaian bawah klien

18 angkat selimut mandi dan menarik selimut klien untuk menutupi tubuh klien

19 ganti sepreei bila kotor

20 rapikan alat,dan cuci tanga

Proses merawat rambut:

A persiapan alat

1 mengecek kebutuhan klien

2 menyiapkan alat:

• ·        Handuk besr 2 buah
• ·        Perlak/ pengalas 1 buah
• ·        Bascom berisi air hangat 1 buah
• ·        Shampo pada tempatnya
• ·        Kasa dan kapas secukupnya
• ·        Sisir 1 buah
• ·        Bengkok nerisi cairan disinfektan 1 buah
• ·        Gayung 1 buah
• ·        Ember kosong satu buah
• ·        Lap pel 1 buah
• ·        Sampiran / screen
• ·        Srung tangan 1 pasang
• ·        Celemek satu buah
• ·        Shampo board 1 buah

B tindakan

3 cuci cuci tangan

4 pasang smpiran

5 pasang sarung tangan

6 atur posisi pasien dengan kepala di atas shampho board

7 letakan ember di tempat tidur tepat dibawah selang shampo board

8 pasang handuk besar di bawh kepala & letakan handuk di tepi shampo board+tutup kedua mata dan telinga dengan kapas

9 tutup dada dgn handuk kecil sampai leher

10 sisir rambut,kotor ditampung ke dalam bengkok yg berisi cairan disinfektan,basahi rambut perlahan2 menggunakan air hangat berikan shampo sambil di pijat & blas sampai bersih,pindahkan shampo board dan keringkan kepela menggunakan handuk besar setelah selsai keringkan,rapikan alat, & cuci tangan

Pemasangan kateter

A persiapan alat

1 lampu,

2 masker,

3 sabun baskom dengan air hangat,whaslap dan handuk

4 2 buah sarung tangan disposibel

5 selimut mandi/kain penutup

6 perlak/pngalas

7 cotton balls/kapas gulung

8 set steril yang terdiri:

·        Jeli lubricant

·        Kain penutup/duk

·        Cairan antiseptik

·        Pinset

·        Kidney dish(bengkok)

9 kateter steril dengan ukuran yg sesuai

10 kontainer spesimen(jika di perlukan)

11 syringe ukurn 10 ml/spuit

12 urin bag dan tubing

B fase kerja

13 indentifikasi klien,cek catatan medik kien

14 jelaskan prosedurkepada klien

15 jaga privasi klien

16 lakukan bladder assesment:

·        Posisikan klien pada posisi supin

·        Pasang sarug tangan disposiblle arahkan lampu

·        Palpasih bladder,tepat di atas simpisis pubis dengan menekan kedua telapak tangan pada area tersebut

17 posisikan pasien pada posisi lithotomi

18 tutupi klien dengan selimut atau kain penutup

19 bersikan area perineal-genital dengan sabun

20 bilas dan keringkan lepas sarung tangan

21 arahkan lampu pada meatus urinarius

22 kenakan masker

23 dekakan alat-alat pada pinggir tempat tidur

24 sispkan urine bag pada sisi tempat tidur klien

25 pasang perlak di bawah tempat tidur

26 tuangkan cairan antiseptik pada cotton ball

27 buka set steril dan kateter ,kenakan sarung tangan steril

28 kenakan kain penutup steril pada area genital klien

29 tempatkan kidney dish/bengkok diantara selangkang klien

30 tes kepatenan bola kateter dengan memasukan cairan pada balon kateter

31 beri rubrikan pada kateter dan tempatkan pada empat yang steril

32 bersikan meatus uretra dengan tangan non dominan,buka labiya minora degan menggunakan jempol dan telunjuk.bersihkan seiap sisi dengan sekali usapan untuk satu buah catton ball dari arah atas ke bawah (dari meatus ke anus)kemudian lakukan hal yang sama pada labiya minora.bersikan meatus hingga kearah bawah.cat: tangan non dominan menjadi tidak steril,sementara tangan yang satunya tetap steril

34 ketika urine mengalir terus masuk ke selang kateter sepanjang kurang lebih 5 cm. pindahkan tangan non dominan dari labiya dan letakan tangan tersebut pada selang kateter dengan jarak 2 cm dari meatus uretra untuk menahan

35 suntikan cairan(aquandes) untuk mengembangkan bola kateter

36 jika sudah yakin balon mengembung, tarik sedikit selang kateter

37 hubungkan selang kateter dengan urine bag

38 kembalikan klien pada posisi semula

39 piksasi selang kateter pada paha klien

40 rapikan alat & cuci tangan

Perawatan luka:

A persiapan alat

• ·        Gunting jaringan
• ·        Pinset anatomy 2
• ·        Pinset sirugric
• ·        Kom kecil 2
• ·        Kasa gulung
• ·        Sarung tngan steril
• ·        Pinset anatomi bersih
• ·        Plester
• ·        Perlak
• ·        Cairan NACL,aquandes
• ·        Bethadine
• ·        Gunting perban
• ·        Bengkok
• ·        Korentang pada tempatnya

B pase kerja

1.     Astikan balutan perlu di ganti

2.     Cuci tangan

3.     Siapkan alat

4.     Berkan penjelasan kepada pasien secara ringkas dan jelas

5.     Atur kondisi pasien sesuai kondisi luka

6.     Pertahankan privasi pasien selama tindakan dilakukan

7.     Pasang pengalas di bawah area luka

8.     Buka set gunting balutan dengan thenik steril

9.     Buka balutan dengan pinset bersih

10.                Pakai sarung tangan

11.                Cuci tangan dengan cairan fisiologi

12.                Bersikan luka seuai kndisi luka (jangan merusak jaringan granulasi,dari area bersih ke area kotor

13.                kEringkan dengan kasa kering

14.                balut luka sesuai kon disi luka: balut basah kering /bulat,kering/bulat moderen(produk pabrik)

15.                tutup luka, kembalikan pasien k posisi semula,bersikan alat,cuci tangan

dokumentasitindakan

Pemasangan intra venus:

A alat:

1.     standar infus

2.     infus set

3.     cairan infus sesuai program medik

4.     jarum infus sesuai ukuran

5.     pengalas

6.     torniquet

7.     kapas alkohol

8.     pester

9.     gunting

10.                kasa steril

11.                bethadine

12.                sarung tangan

B pase kerja:

1 mencuci tangan

2 siapkan alat

3 memasang sampiran

4 menjelaskan prodsedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarganya

5 hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke bagian karet atau akses selang kebotil infus

6 isi cairan kedalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga cairan memenuhi slang keluar

7 menggulung lengan baju klien

8 letakkan pengalas dibawah lengan yang akan dilakukan penginfusan

9 melakukan pembendungan dengan torniquet 10-12 cm diatas penusukan, dan menganjurkan klien untuk mengepal dan membuka beberapa kali, palpasi dan pastikan vena yang akan ditusuk.

10 gunakan sarung tangan steril

11 desinfektan daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol

12 lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari bagian bawah vena diposisi jarum(abocath) mengarah keatas

13 perhatikan keluarnya darah melalui jarum (abocath).apabila penusukan terjadi pengeluaran darah melalui jarum  maka terik keluar bagian dalam(jarum) sambil meneruskan tusukan kedalam vena

14 setelah jarum infus bagian dalam akan dilepaskan/ dikeluakan,tahan bagian atas vena dengan slang infus

15buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan

16 mengoles dengan betadin cair atau salep betadin di area penusukan

17 memfiksasi posisi jarum dengan plaster, letakan kassa steril diatasnya.atur kassa steril pada lokasi jarum supaya berjendela agar mudah di evaluasi terhadap tanda-tanda inflamasi.

18. tulis tanggal dan waktu pemasangan infus serta ukuran jarum (abbocath)

19. lepaskan sarung tangan dan bereskan alat-alat

20. merapikan kembali baju dan posisi pasien

21. menanyakan kepada klien bagaimana perasaannya setelah dilakukan kegiatan

22. melakukan kontrak untuk tinakan selanjutnya

23. mencuci tangan

24. catat jenis cairan,letak infus,kecepatan aliran,ukuran dan tipe jarum

Mengukur Tanda-tanda vital:

Persiapan alat:

• · Sarung tangan disposible 1 psg
• · Stetoskop  1 bh
• · Spignomanometer(air raksa / skala dengan jarum) 1 bh
• · Termometer air raksa 1 bh
• · Jam tangan 1 bh
• · Lembar TTV sesuai dengan nama pasien
• · Pulpen  3 warna ( merah, biru, hitam) 1 bh
• · Kassa 1 pak
• · Botol berisi cairan desinpektan 1 bh
• · Botol berisi cairan sabun1 bh
• · Botol bersi air bersih 1 bh
• · Bengkok 1bh
• · Tisue 1 bh

Tindakan:

1.     Cuci tangan

2.     Pakai srung tangan disposible

3.     Tutup sampiran

Mengukur suhu:

1.     Pastikan sebelum mengukur suhu,air raksa didalam thermometer dalam posisi 35 °c dengan mlihatnya sejajar mata pemeriksa

2.     Bersikan/keringkan areea axilla yang akan diukur dengan menggunakan tisue.

3.     Letakan ujung thermometer tepat di midaxilla dan di amankan selama 10-15 menit

4.     Selma menunggu hasil pengukuran,lakukan pemeriksaan nadi dan penapasan

5.     Setelah 10-15 mnt ambil termometer dan lihat asilnya dengan posisi termimeter air raksa sejajar dengan mata pemeriksa

6.     Bersikan ujung thermometer, melalui 3 tahap:

• ·        Masukan thermometer ke botol yang erisi air sabun  kemudiaan   dikeringkan dengan kassa
• ·        Masukan thermometer ke dalam botol berisi cairan disenfektan kemudian keringkan dengan kassa
• ·        Masukan thermometer ke dalam botol berisi air bersih kemudian keringkan dengan kassa

7.     Catat hasilnya dengan menggunakan pulpen biru dan buat grafiknya

         Mengukur nadi:

1.     Kaji pulpasi  nadai radialis pasien dengan menggunakan tangan dominan pemeriksaan

2.     Liat jam tangan untuk mengukur pulpasi nadi tersebut selama 1 menit dengan meletakan  tangan pasien yang di periksa di atas abdomen pasien

3.     Catat hasil pengukuran nadi dilembar catatan dengan menggunakan pulpen berwarna merah dan buat grafiknya

       

        Mengukur pernafasan:

1.     Lakukan pengukuran pernapasan pasien dengan mata pemeriksa melihat pergerakan dada pasien pada saat inspirasi selama 1 menit

2.     2Catat hasil pengukuran di lembar catatan dengan menggunakan pulpen berwarna hitam.

       Mengukur Tekanan darah:

1.     Pasang manset 1/3 lengan atas pasien

2.     Kaji pulsasi  nadi branchialis dan radialis

3.     Letakan diafragma stetoskop tepat di atas terabanya nadi branchialis pasien

4.     Kunci panelbalon pada spignomanometer dan lakukan pengisian manset dengan memompa balon tersebut sambil meraba nadi radialis pasien sampai pulsasi pada nadi radialis tidak meraba lagi

5.     Lihat batas air raksa pada scala di spignomanometer atau arah jarum kemudia naikkan 2-3 strip diatas batas tersebut

6.     Letakan tangan pemeriksa menahan diafragma stetoskop di nadi branchialis pasien tersebut

7.     Buka terus panel balon secara perlahan-lahan( setiap 20-30 mmHg) dan dengarkan bunyi plsasi pertama pada batas scala yang di tunjukkan oleh tepi atas air raksa atau arah jarum sebagai nilai sistolik

8.     Buka terus panel balon sampai bunyi pulsasi tidak terdengar lagi sambil melihat batas bunyi tersebut menghilangsebagai nilai diastolic

9.     Ulangi prosedur pemeriksaan ini dari awal denga menggempiskan manset apabila pemeriksa tidak yakin degan hasil yang didapat

10.                            Catat hasil pemeriksaan tersebut dilembar catatan dengan menggunakan pulpen berwarna hitam dan bua grafiknya

                    

                     Post Tindakan:

                         1.Rapihkan alat

                         2.Cucikan tngan

Mengganti alat tenun dengan klien diatas tempat tidur:

A . alat:

1 .mengecek kebutuhan klien

2 .menyiapkan alat:

• ·        Tempat tidur, kasur, bantal
• ·        Laken sedang 1 buah
• ·        Laken/seprei 1 buah
• ·        Stik laken /alas perlak 1 buah
• ·        Perlak 1 buah
• ·        Sarung bantal 1 buah
• ·        Selimut 1 buah
• ·        Masker 1 buah
• ·        Sarung tangan 1 buah
• ·        Celemek

B .fase kerja:

3 .periksa status/catatan klien tentang adanya hal-hal khusus yang          berkenaaan dengan pergerakan dan posisi klien

4 .tutup tirai / pintu

5 .cuci tangan

6 .turunkan penghalang tempat tidur pada tempat [erawat berdiri

7 .miringkan klien kearah yang berlawanan dengan posisi peawat

8 .lepaskan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala kekaki tempat tidur.melipat alat tenun tersebut kea rah klien,pertamama-tama stik laken,perlak,kemudian laken sedang melipat sampai ke bkong klien punggung dan bahunya

9 .lepaskan lipatan alattenun yang terdapat dibawah kasur dari kepala kaki tempat tidur. Melipat alat tenun tersebut kearah klien, pertama-tama stik laken, pelak, kemudian laken besar melipat sampai kebawah bokog klien, punggung dan bahunya

10.Letakan alat tenun  di tengah kasur, arah memanjang:

a.Membuka lipatan laken besar kearah pesawat hingga menutupi separuh dari tempat tidur, kemudian melipat atau memasukan laken  pada ujung kepla dan kaki tempat tidur kebawah kasur.

b.Laken besar dibawah perlak dan stik laken di atas perlak.

c.Menarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan atau kerutan pada bagian tengahnya.

11.Bentuk pada kepala tempat tidur.

a.Mengangkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segitiga dengan satu sisi tempat tidur dan ujung laken paralel dengan ujung tempat tidur .

b.Lipat bagian laken  yang terdapat disebelah bawah kasur selaman melipat pegang ujung.

c. turunkan ujung laken,tangan yang lain menahan kasur

d. melipat bagian lain dengan yang tersisa dengan mpi

12. lakukan hal yang sama pada laken di kaki tempat tidur (langkah 10 s/d 10 e)

13. buka liptan perlak kearah perawat berdiri kemudian melipat bagian yg menjuntai ke lantai ke bawah kasur ,lakukan sampai rapi tampa kerutan

14. pasang kembali penghalang tempat tidur dan pindah ke posisi yg lain  kemudian menurunkan penghalang pada tempat yang lain.

15. bantu klien ke sisi lain dimana telah di pasang alat tenun

16. lepskan lipatan alat tenun kotor yang ada di bawah kasur

17. pindakan alat tenun kotor ke pada tempatnya( keranjang )

18. buka lipatan alat tenun yang bersih dialas kasur tempat tidur

Cara kerja 10 s/d 10 e.

19. Bantu klien ke posisi mendatar

20. buka lipatan perlak dan stik laken ( seperti no 12)

21. bentuk sudut laken pada  bagian  kepala dan kaki tempat tidur(langkah kerja no 12)

22. pasang pada  dada kilen minta bantu ke klien untuk memegang ujung selimut, kemudian ditarik serta dengan yang kotor ke bawah/ kea rah kaki.

23.  masukan ujung selimut ke bawah kasur

24. pasang kembali penghalang tempat tidur

25. angkat kepala pasien dan masukan bantal

26. kembalikan posisi klien ke posisi asal

27. kembalikan alat.

28 cuci tangan

 Vulva hygiene

Persiapan alat:

1.      mengecek kebutuhan klien

2.     Menyap alat:

• ·        Kapas TTD di dalam tempat
• ·        Benkok
• ·        Pispot
• ·        Pengalas
• ·        Sarung tangan
• ·        Bak instrument
• -pinset ana tomy
• -1 kom berisi cairan disenpektan
• ·        Selimut
• ·         celemek

Tindakan:

3.     Cuci ta ngan

4.     Pasang sarung tangan

5.     Atur posisi klian pada posisi dorsal recumbent

6.     Pasang pengalas dan pispot dilrtak di bawah glutea klen

7.     Lakukan tindakan perawatan kebersihan vulva dengan meletakan tangan kiri untuk membuka vulva

8.     (mayor dan minor)dan kapas di buang ke dalam bengkok lakukan hinggga bersih

9.     Setelah selsai  ambol pispot dan atur posisi klien

10.           Cuci tangan

Perawatan mulut dan gigi pasien tidak sadar

Persiapan alat:

1.     Mengecek kebutuhan alat pasien 

2.     Menyiapkan alat:

• ·        Handuk kecil 1 buah
• ·        Pengalas 1 buah
• ·        Gelas kumur berisi:
• -         Air masak / NaCl

1. -         Obat kumur
2. -         Sedotan
3. -         Borak gliserin

• ·        Spate lidah 1 buah telah dibalut kain kasa 1 buah
• ·        Kapas lidi 1 buah
• ·        Bengkok
• ·        Kain kasa 1 pak
• ·        Pinset ana tomi 1 buah
• ·        Sarung tangan disposibel 1 pasang
• ·        Masker 1  buah
• ·         Sampiran

Langkah kerja:

3.     Cuci tangan

4.     Pasang sarung tan gan dan masker

5.     Pasang sampiran

6.     Atur posisi pasien dengan semipoler

7.     Pasang handuk dibawa dagu dan ppi pasien

8.     Ambil pinset dan bungkus dengan kain kassa yang NaCl/ air

9.     Anjurkan pasien untuk membuka mulut. Gunakan sputit pada pasien tidak sadat .

10.                 Bersikan mulut dimulai dari rongga mulut,gusi ,gigi,lidh,bibir,dan bila kasa sudah kotor ganti,dan letakan yang kotor ke dalam bengkok.

11.                 Lakukan sampai bersih setelah itu oleskan borak gliserin.

12.                 Untuk penyikatan gigi lakukan penyikatan dengan gerakan naik turun.

13.                Rapikan alat

14.                Cuci tangan .

Pemasangan nasobastik TUBE :

Persiapan alat:

1.     NGT (14-16) sesuai dengan ukurn yang di perlukan

2.     Jelly

3.     1 pinset anatomy

4.     1 bengkok

5.     Handuk dan tissue

6.     Segelas air putih dan sendok / sedotan (dot untuk bayi)

7.     Plester dan gunting

8.     Spuit 10/29 cc

9.     stetoskop

10.                Spate lidah dan senter

11.                Sepaang sarung tangan bersih

12.                Kapas alkhohol

Fase kerja:

• ·        Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
• ·        Menanyakan keluhan pada klien
• ·        Menjaga privasi klien
• ·        Membantu klien untuk posisi high flower
• ·        Bersama pasien menentukan kode yang akan digunakan misalnya mengangkat telunjuk untuk mengatakan tunggu sejenak kerena rasa tidak enak.
• ·        Menyiapkan alat di tempat tidur pasien dan memasang handuk di bawah dada klien, meletakan tissue, bengkok,dan air minum pada jangkauan klien.
• ·        Mencuci tangan dan memasang sarungtangan (prinsip bersih)
• ·        Menentukan lobang hidung mana yang akan di masuki NGT dengan cara menutup sebelah hidung kemudian mengulang dengan menutup hidung lainya.
• ·        Mengukur lubang hidung mana yang akan dimasukan dengan cara

-         Metode tradisional: ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telingabawah dengan prosesus xifodeus di setrum

-         Metode hanson: mula-mula tandai 15 cm pad selang  kemudian kemudian lakukan dengan metode tradisional.selang yang dimasukan pertengahan antara 50 cm dan tanda tradisional

• ·        Member jelly pada selang sepanjang 10-20 cm
• ·        Mengingakan klien bahwa selang akan segera di masukan dengan posisi kepala extensi masukan selang  melalui hidung yang telah di tentukan
• ·        Memerintahkan klien untuk menundukan kepala e dada (fleKsi) setelah selang melewati nasoparix dan pasien diminta relak sebentar
• ·        Menekankan perlunya bernapas dengan mulut dan menelan selama prosedur berlangsung.
• ·        Memberikan air minum(dengan sedok/sedotan) jika perlu, mendorong selang sampai sepanjang yang diinginkan dengan memutar pelan-pelan bersama pada saat pasien menelan
• ·        Tidak memaksa selang masuk bila ada hambatan, menghentikan mendorong selang dan segera menarik selang,mengecek posisi selang dengan spate lidah,dan senter
• ·        Mengecek letak selang :

-         Memasang spuit pada ujung NGT memasang stetoskop pada perut bagian kiri atas pasien(daerah gaster)kemudian suntikan 10-20cc udara  bersama dengan askualtasi abdomen

-         Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung

-         Bila selan tidak di lambung masukan lagi 2,5-5 cm selangnya

• ·        Meleaskan sarung tangn
• ·        Piksasi slang dengan plester:

-         Memotong 57,5 cm membelah menjadi 2 salah satu ujunnya sepanjang 3,5 cm, memasang ujung yang lainnya dibatang hidung pasien limgkarkan/ silangkan lester dan ltempelkan pada batang hidung pasien

-         Tempelkan ujung NGT pada baju pasien dengan memasang plester pada ujung nya dan penit pada baju.

• ·        Merapikan alat
• ·        Mengepaluasikan pasien etelah pemasangan
• ·        Kontrak unyuk kegiatan selanjutnya
• ·        Mencuci tangan
• ·        mendekumentasikan

PENGAMBILAN DARAH VENA

Alat 

• ·        spuit disposibel sesuai ukuran/ kebutuhan
• ·        kapas alchohl
• ·        plester
• ·        trniquet
• ·        pengalas
• ·        sarung tangan disposable
• ·        tempat specimen darah
• ·        formulir laboratorium dan lebel
• ·        bengkok

tindakan 

1.     cuci tangan

2.     gunakan sarung tangn disposable

3.     aturkan posisi klien senyaman mungkin

4.     tentukan daerah penusukan vena (diawali dengan daerah yang perifer)

5.     pasang pengalas

6.     pasang tourniquet 5 cm diatas vena yang akan di tusuk

7.     bersihkn area vena dengan kapas alchohl secara sircular

8.     buka spuit dari pembungkusnya

9.     pastikan jarum tertutup dan terhubung baik dengan spuit, dengan cara memutar/mengencangkan jarum

10.                 buka penutup jarum

11.                Tusukan jarum kea rah vena yang telah di tentukan

12.                Ambil sampel darah sesuai dengan kebtuhan dengan cara menarik pompa spuit  secara perlahan

13.                Bila sampel darah telah cukup terkumpul, lepas tourniquet

14.                Lepaskan jarum dengan cara menarik dari vena, dan gunakan kassa kerng unyukmenahan area penusukan. Bila darah telah berhenti mengalir dari area penusukan, ambil kassa, tutup area penusukan ,piksasi area penusukan dengan plester.

15.                Masukan specimen darah ke dalam ke tempat specimen darah, untuk pengambilan darah tidak beku,pastikan antikogula merata dengan cara menggerakan tempat sampel darah.

16.                Buang alat habis pakai

17.                Lepaskan sarung tangan

18.                Cuci tangan

19.                Beri lebel pada tempat specimen darah.

                        Pemasangan selang NGT

Insersi slang nasogastrik meliputi pemasangan slang plastik lunak melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Slang mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuangan sekret gastrik dan pemasukan cairan ke dalam lambung.

PERALATAN

1     Slang nasogastrik (ukuran 14-18 fr)

2     Pelumas/ jelly

3     Kateter tip

4     Stetoskop

5     lampu senter/ pen light

6     pinset anatomi

7     pengalas

8     bengkok

9     air dalam gelas

10                        Handuk kecil

11                        Tissue

12                        Spatel lidah

13                        Sarung tangan dispossible

14                        Plester

15                        Gunting

16                        Bak instrumen

TUJUAN

·        memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal

·     memungkinkan evakuasi isi lambung

·     menghilangkan mual

HASIL YANG DIHARAPKAN

·     Klien menambah berat badannya 1/2 sampai 1 kg per minggu

·     Klien tidak mempunyai keluhan mual atau muntah

PENGKAJIAN

Pengkajian harus berfokus pada:

1.  Instruksi dokter tentang tipe slang dan penggunaan slang

2.  Ukuran slang yang digunakan sebelumnya, jika ada

3.  Riwayat masalah sinus atau nasal

4.  Distensi abdomen, nyeri atau mual

LANGKAH PELAKSANAAN

1.  Cuci tangan dan atur peralatan

2.  Jelaskan prosedur pada klien

3.  Bantu klien untuk posisi semifowler

4.  Berdirilah disisi kanan tempat tidur klien bila anda bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri)

5.  Periksa dan perbaiki kepatenan nasal:Minta klien untuk bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas

6.  Tempatkan handuk mandi diatas dada klien. Pertahankan tissue wajah dalam jangkauan klien

7.  Gunakan sarung tangan

8.  Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester.
Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi tonjolan sternum di sepanjang slang dengan plester kecil

9.  Minta klien menengadahkan kepala, masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih

10.                      Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta klien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut

11.                      Ketika slang terlihat dan klien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan klien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan

12.                      Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat klien menelan (jika klien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong klien untuk bernafas dalam

13.                      Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta klien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang.

14.                      Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang

15.                      Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah klien. Pita karet dapat digunakan untuk memfiksasi slang.

DOKUMENTASI

Catat hal-hal berikut pada lembar dokumentasi:

·     Tanggal dan waktu insersi slang

·     Warna dan jumlah drainase

·     ukuran dan tipe slang

·     Toleransi klien terhadap prosedur

Format pemberian makanan melalui NGT

1 lihat jadwal pemberian makanan dan obat oral,serta memperhatikan diet klien sesuai intruksi dokter

2 indentipiasi klien

3 kaji adanya masalah yang berkaitan dengan pemberian maanan melalui NGT ( spt distensi abdomen,muntah ,diare,onstipasi ,toleransi terhadap makanan )

4 kaji bisisng klien

5 toleransi terhadap makanan dengan mengispirasi slang NGT

Alat

·        Selang NGT

·        Jeli

·        Thisue

·        Pinset anatomi

·        Pengalas

·        Bengkok

·        Kateter tip

·        Plester

·        Stetoskop

·        Senter

·        Air dala gelas

·        Handuk

·        Gunting

Teknik ini mengunakan teknik bersih…

Prosedur nya:

· Kontrak dengan pasien

· Siapkan alat

· Cuci tangan

· Terapeti & pengenalan

· Pasang sampiran

· Pasang hand koon

· Posisikan pasien pada posisi sei foler

· Pasang pengalas dan handuk di dada pasien & bengkok

· Bersihkan area mengunakan tisue…dan pilih lobang hidung

· Pasang  selang NGT dengan menggunakan metode tadisional ukur dari  hidung sapai ke bawah daun telinga… diteruskan dari puncak hidung ke daerah dada.

· Beri jeli pada selang … masukn menggunakan pinset anatomi

· Posisikan pasien untuk mengadah ke atas dan bernapas menggunkan mulut.

· Sesampainya salang NGT ke naso paring pasien disuruh melihat ke dada

· Cek NGT

1.     Oskulasi(mengunakan udara dan stetoskop,dengan meletakan stetoskop di atas lambung di kuadran kanan atas pasien…apakah dy masuk ke paru2 atw ke lambung.

2.     Aspirasi ,menarik cairanmengunakan katetertib,,apabila ada cairan,,berarti,, masuk ke dalam lambung,,, kalau tdak ada berarti masuk kedalam paru2

3.     Gelas berisi air,,masukan selang NGT ked lm gelas,,apa bila ada gelembung berate masuk kedalam paru2,,sementara kalau tidak ada gelembung berarti masuk labung

4.     Menggunkan kantong plastic,,apabla kantong mengelembung berarti selang NGT mauk ke paru2,,sedangkan kalau tidak terjadi apa aka selang nya masuk ke lambung

· Beri nutrsi,,, bubur….ambil air melalui kateter tip,,masukan jangn sampai habis,, beri sampai garis,,

· Kemudian makanan beri melalui kateter tip,, kemudian bilas menggunakan air,,

FORMAT PEMASANGN INTRA VENUS

Alat :

·        Standar  infus

·        Infuse set

·        Cairan infu sesuai dengan program

·        Aboket(jarum infuse) sesuai dengan ukuran

·        Pengalas

·        Tourniquet

·        Kapas alcohol

·        Plester

·        Gunting

·        Kasa steril

·        Betadine

·        Bengkok

·        Sarung tangan

Pese kerja:

·        Cuci tangan

·        Siapkan alat

·        Pasang sapiran

·        Menjelaskan prosedur

·        Hubungkan cairan dengan infuse set,isi cairandengan menekan ruang tetes hingga cairan mengisi selang

·        Letak pengalas di bawah lengan pasien

·        Membendung dgn torniqiet 10-12cm di atas area penusukan dan menganjurkan klien untuk mengepalkan tangan,palpasi pastikan vena yang akan di tusuk..

·        Gunakan hand coond,,

·        Disinfektan daerah yang akan di tusuk,,lakukan penusukan   dengan ibu jari menekan bawah pena yg akan di tusuk..pastikn darah keluar,, melalui jarum,kemudian tarik jarum sambil meneruskan tusukan,,stelah selessai mencabut hubungkan dengan selang infuse,, atur kecepatan infuse sesuai dosis,,Alaskan mengunakan kapas steril,fikasi jarum dengan x,,tulis tanggal dan watu pemasangan infuse,,serta ukuran jarum inus,,lepassarung tangan ,,merapikan alat,,menayakan ,,melakukan kontrak unuk tindakan selanjut nya,, cuci tangan  catat jenis cairan,letak infuse,kecepatan aliran,,ukuran dan tipe jaru